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开讲啦!发生意外伤害,保险公司一般是怎样展开理赔调查的?

开讲啦!发生意外伤害,保险公司一般是怎样展开理赔调查的?

发生意外伤害,保险公司一般是怎样展开理赔调查的?

5月14日发表的文章中,提到了开讲啦!意外伤害保险理赔的那些事儿,关于保险公司接受到索赔案子时,是如何展开理赔调查的,快赔网理赔学院就理赔的作业特点和基本流程进行了简单的“抛砖引玉”。今天就给大家重点讲述下发生意外伤害索赔,为查明保险事故及事故相关事实,而对客户陈述的事件和提交的材料,保险公司理赔人员是如何展开调查的?本文值得学习收藏哦。

名词解释下:

意外伤害保险理赔调查是保险公司调查人员为了查明意外伤害事故的事实而进行的各项调查活动的总称。

意外伤害人伤理赔的调查分类

开讲啦!发生意外伤害,保险公司一般是怎样展开理赔调查的?

中信银行事件

    以调查的时间点划分

按照调查的时间点划分,意外伤害人伤理赔调查分为即时调查、立案调查、事后调查。

即时调查:指保险公司在收到保险事故发生的信息后立即展开调查取证工作。立案调查:指保险公司在接到客户申请理赔的资料后对保险事故展开的调查取证工作。事后调查:指对于已处理完毕的赔案由于发现新的疑点、有新的证据或者其他调查的需要而在结案后展开的调查工作。开讲啦!发生意外伤害,保险公司一般是怎样展开理赔调查的?

保险事故结果划分

    以保险事故结果划分

按照出险事故结果可以将意外险人伤调查分为意外伤害事故调查与意外伤害伤残调查。

意外伤害身故调查应当重点围绕死亡的原因与性质展开调查。死亡的原因主要分为自然死亡或非自然死亡。关于自然死亡与非自然死亡,此处不做过多阐述,对于概念不懂得用户可以留言哦。择日专门给大家去讲述这两个概念。意外伤害伤残调查应当围绕意外伤害事故的经过与伤残程度进行调查。伤残程度指损伤的部位、数目、形态及损伤程度,注意对夸大残疾程度与功能者进行识别。意外身故与伤残赔案一般都需要进行调查,而且在下列情况下应当即时调查:

(1)根据案件情况需要立即进行现场取证、固定证据的赔案,例如交通事故、高空坠落、不明原因死亡等。

(2)重大灾难性事故,例如洪灾、地震、航空意外、重特大交通事故等。

(3)核赔人员认为需要展开即时调查的案件。

    以调查的形式划分

按照不同的调查形式,意外伤害人伤理赔调查分为常规调查、联合调查与委托调查。

常规调查:指保险公司理赔调查人员展开的对保险事故的调查。联合调查:指一家保险公司联合行业内其他保险公司或者公检法机构共同对赔案进行调查。行业内联合调查主要是针对在多家保险公司投保意外伤害保险的赔案,联合公检法机构调查主要针对明显具有保险欺诈行为的赔案。委托调查:指对于疑点多,调查难度大,保险公司自行难以调查获得线索的赔案,保险公司会委托专业的调查机构调查。境外调查:借助中国驻外大使馆或领事馆对被保险人出险后的相关资料的真实性或可靠性进行确认,或者通过当地的公证部门对理赔所需要的证明材料进行公证,或委托专门的调查机构或借助再保险公司的力量进行调查。

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意外伤害保险赔案调查基本内容

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意外伤害保险赔案调查基本内容

意外死亡案件调查重点

(一)核实死亡性质,明确自杀、他杀、意外。

(二)核实死亡原因、死亡经过以及与案件相关的其他信息资料。

(三)客户健康状况、经济状况、精神状况。

(四)客户事故发生之前的活动情况。

残疾案件调查重点

(一)区分自伤、他伤、意外、疾病,排除责任免除和道德风险。

(二)投保时间、动机、投保前身体状况。

(三)有无高额负债记录、有无失业记录、家庭成员之间关系、有无吸毒等恶习;工作环境,包括职业、工作经历、请假记录等。

(四)事故发生的时间、地点、原因、经过及事故处理结果。

(五)救治经过,包括检查结果、诊断结论、治疗经过、用药情况;是否配合治疗、有无故意延误治疗;是否存在既往疾病等。

(六)损伤部位、数目、形状特点以及损伤程度,是否危机生命,是否夸大病情和假装功能障碍,必要时进行鉴定。

意外伤害保险调查注意事项

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回避制度

回避制度

主动申请回避制度,调查人员有下列情形之一的,应主动申请回避,违反回避制度的,一经查实,视为严重违规行为。

(一)是调查案件的当事人或者当事人的近亲属;

(二)与本人或者其近亲属有利益相关的;

(三)与调查案件有其他关系,可能影响公正调查的;

(四)同一客户再次因不同类型调查业务被委托调查时。

调查时效

(一)调查时效是以受理调查至调查完毕的时间段;

(二)调查人员受理调查后,应在4个工作日内完成;

(三)机构理赔责任人每周末应对未完成的调查件进行跟踪,管控调查时效与进程。

理赔学院编后语

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快赔网在梳理过往所受理的案件中,很多用户就直接跟理赔专家说

快赔网在梳理过往所受理的案件中,很多用户就直接跟理赔专家说,很害怕保险公司来调查,很反感保险公司各种电话、信息、走访家庭、工作单位等。理赔专家反问到:是出险事故中造假了吗?还是有什么难言之隐的地方?还是涉及到其他个人或家庭隐私呢?其实,各种各样的事情都已经遇到,所以,快赔网理赔学院特在编后给大家再讲述下:

保险公司接到索赔案件后展开调查,是很平常的一件事,一点儿都不奇怪,对于保险公司的理赔人员这是家常便饭,对于被保险人来说,可能一辈子只会遇到一件或者几件事情。理赔调查的目的是核实已知信息、调查可疑信息与未知信息,收集相关证据资料,为及时、准确、公平地作出理赔决定提供依据。理赔调查的主体是保险公司的调查人员,或者保险公司合作的第三方公估公司、调查公司等,均是在保监局备案的,调查属于企业行为,调查的过程也是受法律保护的,同时也是受法律监督的,快赔网提供用户,如果调查过程中发现明显恶劣行为甚至向出险人或家属索要财物等均可投诉或报警。

理赔调查不可怕,认真全力配合就好。

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