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个人骗取医保待遇最高五倍罚款

《上海市基本医疗保险监督管理办法》6月1日起施行。新版《办法》完善了个人违反相关规定的法律责任,参保人员有将本人医保凭证出借或有偿转让、变卖由医保费用结算的药品、重复就诊超量配药进行医保费用结算、提供虚假信息骗取长护险待遇等行为之一的,市、区医保局应当责令退回已由医保基金支付的相关费用,视情节轻重,可处以警告或者100元以上1万元以下的罚款,还可以改变其医保结算方式1至6个月。来看图解↓

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医保基金是老百姓的看病钱、救命钱,必须管好用好。随着本市基本医疗保险覆盖面不断扩大,定点医疗机构和零售药店数量不断增加,国家全面推行生育保险与职工基本医疗保险合并实施,试点开展长期护理保险制度等,本市医保监督管理面临着新情况,需要对2011年颁布的现行《办法》进行修订,进一步规范和加强医保监督管理,通过创新监管方法进一步规范基金运行、维护医保基金安全。《办法》共有26条。

本次修订主要涉及调整适用范围、将定点资格调整为服务协议管理、完善实时监测的程序和范围、完善违法违规行为的法律责任、赋予区医疗保障局行政处罚权等方面。

按照国家有关规定,《办法》将本市对生育保险制度和以基本医疗保险基金为筹资渠道的长期护理保险制度的监督管理活动纳入适用范围。

《办法》根据本市现已开展的定点医疗机构、定点药店服务协议管理工作实践,相应增加了有关服务协议签订、暂停和解除的规定。

《办法》优化了医保监督管理实时监测的闭环程序,对被采取临时改变医保结算方式措施的参保人员,规定了其配合审核的义务。对经审核发现其有违反基本医疗保险规定行为的,增加了与行政处罚相衔接的规定。

针对参保人员在配药环节中的违规行为,《办法》将“月累计配药发生的基本医疗保险费用”纳入实时监测范围。

《办法》完善了定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险法律责任的条款,并将定点医药机构行政处罚的最高罚款金额,由10万元提高到30万元。

《办法》同时增加了违反长期护理保险相关管理规定的法律责任条款。

《办法》完善了个人违反相关规定的法律责任。参保人员或者其他个人有下列行为之一的,市、区医保局应当责令退回已由医保基金支付的相关费用,并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款。情节严重的,处以2000元以上1万元以下的罚款,还可以改变其医保结算方式1至6个月。

一是将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用,或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据,进行医保费用结算的;

二是变卖由医保费用结算的药品的;

三是在不同定点医疗机构,或者在同一定点医疗机构不同科室,通过重复就诊超量配药,进行医保费用结算的;

四是在申请、接受长期护理保险评估、护理服务时提供虚假信息或者材料,骗取长期护理保险待遇的;

以及采取其他损害医保基金的方式,进行医保费用结算的。

根据《办法》有关规定,参保人员或者其他个人,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险等待遇的,由市、区医保局责令退回已由医保基金支付的相关费用,处骗取医保基金支付的相关费用二倍以上五倍以下的罚款。参保人员以及其他个人的医保失信信息,应当按照国家和本市有关规定归集,并依法依规开展联合惩戒。违法事实涉及的金额、情节、后果等,涉嫌构成犯罪,依法需要追究刑事责任的,按照有关规定向公安机关移送。

据悉,今年本市医保部门在推出“医保12条”政策,全力支持医疗机构疫情防控和日常诊疗服务,全力支持企业抗疫情稳发展的基础上,不断健全监管机制,确保医保基金安全有效运行。持续开展打击欺诈骗保专项治理,组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。强化长护险重点环节治理,完善长护险评估、管理、日间照护机制。

新修订的《办法》施行后,本市医保部门将加强依法监管,坚持惩戒失信、激励诚信,构建全领域、全流程的基金安全防控机制。加强医保监管法治宣传,增强全社会维护医保基金安全就是维护参保群众自身生命安全和身体健康的意识。维护社会公平正义,促进医疗保障制度健康持续发展。

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