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治肾病用药“八不准”

周逊 肾内科主任医师

用于治疗肾病的药物有很多,可分为如下这几大类:激素类、免疫抑制剂类、沙坦及普利降压药类、其它降压药类、利尿剂类、他汀降脂药类、人工虫草制剂类、抗凝剂类、铁制剂类、红细胞刺激因子类、中成药类及中药等等。不是每位肾病患者都可以“随便”使用如上这些药物的,如果不能很好掌握药物与肾病的特点,则很可能造成药物的使用不当,甚至产生严重后果。

治肾病用药“八不准”

肾为先总结出治肾病用药“八不准”,现介绍如下。

1.激素“不准”滥用

激素(如泼尼松及甲泼尼龙等)在肾病治疗中的使用非常广泛,适应症也多,比如用于治疗微小病变、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、狼疮性肾炎、IgA肾病、IgM肾病、C1q肾病、ANCA相关肾炎、过敏性紫癜性肾炎及急性过敏性间质性等等,但也并非适合所有肾病患者。我们发现,经常有肾病患者存在滥用激素现象,有的是医生问题,有的是患者自己问题。滥用激素的原因是多方面的:一是经治医生没有严格掌握激素使用的适应症;另一是所谓“久病成医”的肾友的随意性或自作主张。

2.免疫抑制剂“不准”超量使用

用于治疗肾脏疾病的免疫抑制包括环磷酰胺、雷公藤多甙片、他克莫司、吗替麦考酚酯、环孢素A、来氟米特、硫唑嘌呤及羟氯喹等,它们需要有丰富临床经验的专科医生在严格掌握适应症前提下使用,且不准超量使用。一旦确定可以使用某种免疫抑制剂,通常都需长期运用。如若再超量使用,则对肾病患者免疫功能的抑制作用非常强,严重者可导致患者的抵抗力逐渐下降,最为致命的是无法控制的重度感染。

3.严重感染期间“不准”使用免疫抑制剂或大剂量使用激素

由于肾病患者普遍存在免疫功能低下,容易合并感染乃普遍现象。如若肾病患者合并严重感染,则治疗的首要任务是使用有效抗生素积极治疗感染性疾病,而不是“急着”加用激素或免疫抑制剂治疗肾病(原发病)。原来已经使用的激素也应该根据病情考虑减少使用剂量,此时不准使用免疫抑制剂或大剂量使用激素。只有待感染控制后,再决定何时加用激素或免疫抑制剂或激素加量。

4.沙坦与普利类药物“不准”联合使用

肾为先在早前的文章中多次提到,沙坦与普利类药物属于降压药。沙坦类药物如缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦及坎地沙坦等,普利类药物如依那普利、福辛普利、贝那普利及培垛普利等,它们不仅可以降血压,还有降血压之外的肾脏保护作用,即可以用于治肾病降蛋白及改善肾功能等。或许有肾友会认为,既然它们这么好,沙坦与普利类药物联合使用不是更好吗?经研究与临床观察发现,事实并非如此。目前,已不准或不提倡联合使用沙坦与普利类药物用于治疗肾病,主要是因为联合使用并不增加疗效,反而增加风险。

治肾病用药“八不准”

5.未进入透析阶段的中晚期慢肾衰患者“不准”使用沙坦或普利类药物

沙坦或普利类药物用于治疗肾病的使用范围非常广,可治疗各种慢性肾脏病的控制血压、降蛋白及改善肾功能等,疗效确切。但不适合所有肾病患者使用,如血压特别低的、有高钾血症的、双侧或一侧肾动脉狭窄的、对这类药物过敏的,等,都不适宜使用沙坦类或普利类药物。另外,特别强调的是,原则上血肌酐超过265μmol/L的慢性肾功能不全或肾衰竭患者不准使用沙坦或普利类药物。但也有特殊情况的,部分患者血肌酐超过265μmol/L也可以使用,则必须由医生来严格掌握。而已经进入维持性透析阶段的终末期肾病,则不受此限制,可以使用沙坦或普利类药物来降血压。

6.利尿类药物“不准”长期使用

肾病患者常常合并血压升高或出现水肿,因此常常需要使用利尿类药物,一是为了降压,另一是为了减轻或消除水肿。但无论是降压利尿,还是消肿利尿,原则上不准长期使用利尿类药物。利尿剂包括保钾利尿剂及排钾利尿,它们在利尿消肿的同时,也会有各种副作用,尤其是电解质紊乱,如低钾、高钾及低钠等,严重者可引起心律失常。长期使用利尿剂,还会引起利尿药依赖反而更难完全消肿。

7.处于少尿或无尿期的急性肾衰竭患者“不准”服用中药汤剂

急性肾衰竭是一种死亡风险非常高的严重肾脏疾病,尤其是进入少尿及无尿期,成人24小时尿量不足500ml为少尿,成人24小时尿量不足100ml为无尿。而急性肾衰竭少尿或无尿期最致命的并发症之一是高钾血症。对于需要严格控制液体入量的急性肾衰竭患者,中药汤剂不仅不利于“水”的控制,而且还会加重患者的高钾血症(中药汤剂中普遍存在钾含量偏高)。因此,处于少尿或无尿期的急性肾衰竭患者不准服用中药汤剂,但是可以根据病情加用中成药联合治疗。

8.不到万不得已“不准”使用具有肾毒性中西药

本来咱们的肾脏已经出现损伤,甚至存在肾功能减退,如若此时再使用具有肾毒性的药物,则如同“火上浇油”或“雪上加霜”,容易导致肾脏损害进一步加重或肾功能加速减退。如果不是非常特殊情况或病情处于万不得已,如下这些明确具有肾毒性的西药及中药是不准使用的。它们分别是:氨基甙类抗生素,如庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素;及多肽类,如粘菌素、多粘菌素;以及万古霉素等。中草药如马兜铃酸、关木通、广防已、青木香、天仙藤等,以及含有各种重金属的矿物类中药等。

治肾病用药“八不准”

为了咱们的肾好,请小伙伴们一定要记住治肾病用药的这“八不准”!

来源于作者《肾为先》微信公众号的文章

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