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投保后患病理赔遭拒,诉至法院如何处理?

来源:连云港市中级人民法院

转自:江苏高院

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叮铃铃,叮铃铃

老王家的门铃响了

开门一看

原来是同村小赵

小赵是某保险公司业务员

投保后患病理赔遭拒,诉至法院如何处理?

今天登门推销

公司旗下创新产品

“XX终身寿险”

还是万能型

并且还含有附加险

“提前给付重大疾病保险”

交“6千”得“4万”

在小赵的万分保证下

只要有“重大疾病”就能提前赔付

老王签署了100多页的保险合同

投保后患病理赔遭拒,诉至法院如何处理?

投保后患病理赔遭拒,诉至法院如何处理?

五年过去了

老王得了重病

已花费了20余万元

向保险公司申请给付保险金

并递交了相关就医材料

最终

以“不符合涉案保险条款约定的

32种“重大疾病”中的任一情形”

为由拒绝理赔

老王一气之下

起诉到了法院

投保后患病理赔遭拒,诉至法院如何处理?

如何处理

且看法院裁判

法院判决

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案件焦点:老王所患的左侧椎动脉夹层动脉瘤是否属于涉案保险合同的承保范围?

灌云县法院一审认为:老王与保险公司之间的保险合同依法成立。保险公司提供的保险条款系格式条款,保险公司的业务员小赵在老王向其办理保险业务时,没有就重大疾病情形向老王作出明确说明,对此保险公司应当承担不利后果。现老王患有脑梗塞、脑动脉瘤,医院因老王病情危重,向老王方出具重大治疗与检查批准书,保险公司的业务员小赵也到庭证明老王所患该疾病属于保险合同约定的重大疾病情形,现老王要求保险公司按照附带人生提前给付重大疾病保险,提前给付限额为人民币4万元,应予以支持。

保险公司不服一审判决,

向连云港中院提出上诉

连云港中院二审认为:第一,涉案保险条款由保险人单方制定,篇幅冗长、结构复杂,且保险条款中包含大量医学术语和保险术语,具有较强的专业性,再者涉案保险产品的名称为“万能型”保险,上述因素均为投保人准确理解承保范围增加了困难,因此保险人全面履行说明义务更为必要。但缔约前,保险人不仅未就格式条款对投保人尽到说明义务,反而对承保范围作误导性宣传,声称只要有“重大疾病”就能提前赔付,造成投保人误解,故老王作为文化程度较低的普通保险消费者,在投保时未能准确理解保险条款的真实含义,而其主观上并无过错。第二,老王在购买涉案保险产品时,其缔约目的之一显然在于为自己患有重大疾病时提供保障,鉴于左侧椎动脉夹层动脉瘤可能危及生命,且手术难度大、手术风险高、治疗费用高,严重影响患者本人及其家庭的正常生活,属于日常生活和临床医学意义上的危重疾病,故老王将该疾病理解为保险条款约定的“重大疾病”并期待保险理赔,具有客观合理性,符合投保人的缔约目的和普通人的合理期待。总之,本案符合适用合理期待原则的情形,且无优先适用其他救济手段的余地,适用该原则确属必要。在本案投保人与保险人对保险条款的理解发生争议时,连云港中院基于合理期待原则采纳投保人一方的解释,即左侧椎动脉夹层动脉瘤属于涉案保险条款所约定的“重大疾病”且在涉案保险合同的承保范围内。综上所述,保险公司的上诉请求不成立。该院终审判决:驳回上诉,维持原判。

法官说法

TITLE CONTENT

近年来,人身保险合同纠纷案件呈逐年上升的趋势,梳理其中的原因,大多是由于保险代理人的销售误导和投保人的认知误区,也包含投保人未履行如实告知义务、合同订立过程中的代签字行为导致的。从该案例也能看出,人身保险合同中存在着很多专业性很强的概念、术语和条款,而这些概念、术语对于一般的消费者而言又往往是难以理解的,极容易导致误解和歧义。当前保险公司为了追求业绩,公司招聘的业务员素质参差不齐,也是纠纷不断引发的原因。在此法官提醒,投保人在投保时务必要看清合同条款,对自己无法理解的部分,要及时请求保险公司给予说明,必要时可签订补充说明附加在保险合同当中。同时,保险公司也有责任写清合同条款,不误导投保人投保。

司法技术创新

  上述判决的实质是运用了美国保险法上的“合理期待”的法律理念。由于我国保险法并未确立合理期待原则及其适用的条件,造成不利解释原则的滥用。应当在我国保险法上引入合理期待原则。

  所谓合理期待原则是指,当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时,应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释,即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待。在我国立法上,明确尚未明文规定这一原则,导致法律适用困难;但在学理上,合理期待原则起源于诚实信用原则和合同自由原则,是二者的自然延伸和逻辑结果,而诚实信用原则、合同自由原则均为我国保险法基本原则,所以人民法院可以通过对诚实信用原则和合同自由原则的妥当解释,间接适用合理期待原则。

  梳理国内判例,实质上适用合理期待原则的案例很多,但在法律适用上,或托词为“不利解释原则”,导致该原则错误适用;或以“医学进步”为裁判理由,缺乏法律依据。本判决则通过对诚实信用原则和合同自由原则的妥当解释,推导出合理期待原则,作出了有新意的判决。本判决既有法理合理性,也有充分的现行法依据,为法律空白情况下的的法律适用探索了一条新路。判决生效后,各方当事人均服判息诉,保险公司主动履行了判决,取得了较好的社会效果。

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