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一路诊断一路“坑”:查出这患者的病是真难,幸亏专家自信和坚持

——梁宝松/文

一路诊断一路“坑”

前几天,一位外省的朋友给我发来了如下的信息:

“梁主任你好:

在您百忙之中还得打扰您,真的不好意思。我哥这有3-4天啦吃不下东西,连稀粥都很困难,药也吃不下去,打了两天吊水也没什么效果,今天中午我带他去我们县医院做了个胃镜,说食道下段有食物滞留,人岀来后我们带着报告去找医生,医生说怎么没用胃镜把食物投到胃里面或者取岀来,做胃镜的说做的全麻,取的话时间长就没取。

我想让您看一下报告,那个报告中说的食物不会是其它东西吧,做胃镜的医生并且说那个东西能来回动。

谢谢您梁主任”,

我问:“有没有吞咽困难?尤其是吃硬东西?多长时间了?”

“我刚才打电话问他,今天做胃镜可能是把那个东西投动了,今天中午能吃饭了,但是还是有不顺的感觉。”

认真看了胃镜报告,没有发现食管癌和贲门癌,我接着说:“需要警惕有没有贲门失弛缓症,需要钡餐透视检查确诊。”

“时间大概有一年多了,我有时侯在一起吃饭,他喝口酒不巧的时候都能噎着。”

“很可能有贲门失弛缓症,可以带他来我这里,如果确诊是这个病,可以通过胃镜微创隧道手术解决。你那里的医生可能不认识这个病,这样的疾病胃镜不是最佳诊断手段。”

做完这些回答,我还是不放心,又让这位朋友跑到他哥哥的家里,我亲自和这位66岁的老人做了视频通话,经过详细询问,这老人实际出现吞咽困难已经有三年时间了,只是开始的时候发作次数少,没在意,这次,是因为太严重了,才引起了重视,而我的这位朋友,也是心疼自己兄长,所以专门带着他的哥哥到了当地的县医院,去找医生看诊,这看诊的医生听说吞咽困难,就想起了胃镜检查,而胃镜检查的医生,插入胃镜就看到食管内有大量食物滞留,食管黏膜却没有问题,因为是无痛胃镜检查,担心时间太长,也就没有尝试取出食物,就下了个慢性胃炎的诊断。两个人最终没有再考虑其他因素就把患者放走了。

大家知道,我平时倡导按照诊断思路(套路)看诊。比如这个患者,主要症状是吞咽困难,吞咽困难需要考虑:

1.食管腔内因素,比如异物;

2.壁的因素,包括黏膜的癌症,黏膜下的良性肿瘤,肌肉的因素,管壁的瘢痕狭窄;

3.壁外的因素,也就是食管外的肺,支气管,纵膈等病变压迫食管。

弄清楚这些问题,除了胃镜,透视,CT等检查,还需要详细询问是害怕吃饭?还是咽下困难;是吃硬东西咽下困难?还是喝汤水困难;是咽下困难?还是呛咳;是突然发生的?还是逐渐加重的;是间断发生的还是进行性加重的。进行性加重多数为食管贲门癌,需要胃镜确诊,呛咳,多数由于中枢神经问题引起,需要检查颅脑磁共振或者螺旋CT,持续吞咽困难,多数是良性肿瘤压迫或者瘢痕狭窄,而间断长期吞咽困难,多数是贲门失弛缓症。

一路诊断一路“坑”:查出这患者的病是真难,幸亏专家自信和坚持

其实,当地的首诊医生,如果有这样的临床思维,就会按照我的方法去详细询问,当胃镜没有发现食管癌的时候,可能就会想到贲门失弛缓症而动员患者做钡餐检查而不是放走。而做胃镜的医生,当进入食管,发现大量食物滞留,就应该联想到下端狭窄、新生物。如果没有,需要考虑可能是食管下括约肌出了问题,也就能够想到,对于贲门失弛缓,最佳检查是钡餐而非胃镜检查。当然,我看着这个胃镜的图片,有食管官腔的扩张,这也提示了下端的长期梗阻。对于长期梗阻,最常见的疾病就是贲门失弛缓症了。

听了我的分析,患者很快就来我们医院住院了,按照我的指示,给患者做了消化道造影检查,结果提示食管下段多发憩室,并没有发现贲门失弛缓症!

到了我大查房的时间,我的下级医生向我汇报说:“梁主任,这个患者也许不是贲门失弛缓症!”

难道是我的诊断思路出了问题?

我询问我的下级医生:“你们有没有跟随患者去看消化道造影?”

“没有。”

一路诊断一路“坑”:查出这患者的病是真难,幸亏专家自信和坚持

我接着告诉他们:“患者食管下段的表现,也许是黏膜收缩引起,不去看造影剂通过情况,怎么可能诊断贲门失弛缓?我当年是跟着患者去一起看钡餐造影检查,所以才会有这么深刻的认识!这个患者主要表现是吞咽困难,根据吞咽困难,我们需要考虑液体呛咳和固体食物吞咽困难的区别,进行性吞咽困难,提示恶性病变;持续吞咽困难,符合瘢痕性或者良性肿瘤吞咽困难;而间歇性吞咽困难,最大的可能是贲门失弛缓症。所以,这个患者,需要继续胃镜检查,并且需要追加食管贲门测压检查。”

一路诊断一路“坑”:查出这患者的病是真难,幸亏专家自信和坚持

随后,我的二级医生张海辉给患者做了胃镜检查,确实发现了食管下段的憩室,但是,因为特别留意了贲门部位,张海辉该觉到了胃镜通过贲门时候的些许阻力。随后的食管测压,证实患者是贲门失弛缓症II型。

诊断清楚之后,张海辉再次给患者做胃镜检查,并且听过胃镜,在食管下段粘膜层和固有肌层之间打了个隧道,用电刀切开了厚达10mm的肌层,再用钛夹封闭创面,现在,患者已经顺利康复出院,他又体会到了顺畅的吞咽!就在治疗贲门失弛缓症的时候,青年早癌导师张海辉还在患者的食管中段发现了一处高级别上皮内瘤变(食管早癌),我指示让患者先回家休息,等三个月到半年,再回来让海辉医生通过胃镜剥掉病变不晚!

一路诊断一路“坑”:查出这患者的病是真难,幸亏专家自信和坚持

这个案例大家看懂了吗?是不是一步一个“坑”?但是,万变不离其宗,只要是我们掌握了核心症状,严格遵循临床逻辑思维,就不会被一些假象所迷糊,用心看诊,这一个个“坑”都坑不住我们!(本号总顾问梁宝松教授,1984年毕业于河南医科大学本科,河南省人民医院消化内科主任医师、教授)

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