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如何处理介入术后14种并发症

PCI(经皮冠状动脉介入治疗)是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌血流灌注的治疗方法。PCI 是急性心肌梗死患者堵塞血管开通最有效的方法。

如何处理介入术后14种并发症

近年来,随着医学技术水平的提高,PCI 手术的死亡率逐渐下降,但是为了更好的改善预后和降低死亡率,如何预防和治疗 PCI 术后并发症具有重要意义。

外周血管并发症

1

局部血肿

预防:一针见血、透视下进导丝、正确拔管、正确压迫。

处理:密切观察、及时处理。

2

骨筋膜室综合征

骨筋膜室综合征是由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因为急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征,多见于局部压迫。

典型的骨筋膜室综合征会出现局部肿胀、疼痛,肌力减弱,严重时会出现 5P 现象,即无痛(Painlessness)、苍白或大理石花纹(Pallor)、感觉异常(Paresthesia)、麻痹(Paralysis)、无脉(Pulselessness)。

预防:局部出血及时处理。

制动:压迫止血(弹力绷带或血压计袖带);停用抗凝药;冰敷;抬高患肢。

处理:本征一经确诊,则立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。

3

腹膜后血肿

多见于穿刺部位过高,又损伤后壁时,出血或血肿上延至腹膜后则引起腹膜后血肿。表现为腰背痛、失血性贫血和休克等。

出血量大,早期常难以察觉,往往等到血压或血红蛋白计数下降时才得到怀疑。通过腹部 CT 或 B 超可以确诊。

预防:不要穿透壁。所有股动脉穿刺后的患者出现血压下降、失血等,均应考虑此症。

治疗:停用抗凝药;在动脉穿刺点处压迫止血,扩容或输血,若无效,请血管外科处理。

4

假性动脉瘤

经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并且形成了一个或多个腔隙,收缩期动脉血液流入到瘤腔内,舒张期血流回流到动脉内。主要表现为局部疼痛、搏动性肿块、血流杂音。

预防:一针见血。

处理:压迫后加压包扎 —— 先用血管压迫器或手加压压迫假性动脉瘤的瘤颈部 30-60 分钟,然后加压包扎 24-48 小时,应确认是压住了瘤颈部,压迫或包扎后血管杂音消失。

对于特别大或者压迫无效的假性动脉瘤,可以在超声引导下注射凝血酶(UGTI)。

5

动静脉瘘

和假性动脉瘤一样会出现疼痛、肿块、血管杂音和震颤,大的动静脉瘘会增加心脏负荷。动静脉瘘可以在穿刺区听到连续性的血管杂音,可以通过多普勒彩超确诊。

处理:常需要外科修补,也可以先试用压迫法治疗,或者介入封堵术。

6

桡动脉痉挛

多发生于女性,是由导丝或导管刺激引起的。

预防:穿刺前舌下含服 1 片硝酸甘油。进导管前经动脉鞘注射鸡尾酒,或硝酸甘油,或维拉帕米等。泥鳅导丝透视下进。

处理:发生血管痉挛时,术者可以感觉到操纵血管困难,严重时甚至不能抽动导管。注意动作不能粗暴,在不能拔管时,禁忌强行拔管。

7

动脉夹层

多见于股动脉夹层

预防:进导丝时一定不能有阻力。

8

动脉血栓、闭塞

多见于股动脉血栓、远端闭塞。

预防:及时拔管可以预防血管鞘内血栓形成从而避免远端血管闭塞。

如何处理介入术后14种并发症

冠状动脉并发症

1

无复流、或慢复流

无-复流指冠脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄,其血流明显减慢(TIMI 0-1 级现象);慢-血流现象指 TIMI Ⅱ 级。

无复流现象主要与微循环功能障碍有关,包括痉挛、栓塞(血栓、气栓等)、氧自由基介导的血管内皮损伤、毛细血管被红细胞或中性粒细胞堵塞和由于出血导致的心肌间质水肿。

预防:术前充分的血小板抗凝;避免反复后扩张;高危患者要注意(如静脉桥血管病变等)。

处理:

(1)冠脉内给予替罗非班、硝酸甘油、维拉帕米、硝普钠等,或送微导管至远端血管内注射以上药物。

(2)循环支持如用多巴胺升压等维持血流动力学稳定。

(3)通过引导管加压注入动脉血,试图清除微循环内堵塞或栓塞物。

2

冠脉穿孔

常见的原因有球囊或器械选择过大;硬钢丝或亲水导丝所致;旋磨等。

冠脉穿孔的分型:

1 型:血管腔外局限性造影剂滞留,无外渗;

2 型:心包或心肌内局部造影剂着色,但无喷射状外渗;

3 型:造影剂经破口呈喷射状进入心包腔导致心包填塞。

预防:严格适应证,规范操作。

处理:局部球囊压迫、封堵,注入少量鱼精蛋白、凝血酶,扩容升压,心包穿刺引流/心包切开引流术;3 型穿孔:覆膜支架、双层支架;远处栓塞:弹簧圈、明胶海绵、NCBA 胶等。

3

冠脉夹层

指血管扩张部位造影可见管腔内充盈缺损、管腔外造影剂滞留或内膜片。

IVUS(血管内超声)显示斑块碎裂和内膜撕裂,并在内膜和中膜之间新出现液性暗区。

常见于器械或技术原因,如导引导管操作不当;导丝、球囊、支架等选择不当等。解剖因素如扭曲、成角病变严重钙化、偏心性狭窄等均可以导致冠脉夹层。

预防:选择正确的手术器械;规范操作过程;钙化病变禁忌高压反复扩张。

处理:无临床症状、无缺血心电图表现的小损、血流 TIMI 3 级、近、远期预后好,不需处理。

小血管(直径<2.5mm)长期低压扩张,可以使用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂。

大血管、夹层长度<20mm,可使用支架完全覆盖夹层。

螺旋形大范围夹层可先后于远端、近端植入点状支架,完全封闭夹层。

支架两端小夹层若血流不受影响、不危及管腔则预后好。若 IVUS 显示假腔>50%,多普勒冠脉血流储备受损或有压差,则需植入第二个支架。

4

急性支架内血栓

常见于支架扩张不全;术中抗凝不够;停用抗血小板药;左室射血分数降低;小血管、血栓病变等。

可以分为急性:24 小时内造影显示支架部位血栓;

亚急性:24 小时后造影显示支架部位血流 TIMI 0-1 级或 1 月内的猝死;

早期支架内血栓:30 天内支架部位血管供血区心电图缺血或梗死改变;

晚期支架内血栓:30 天-1 年内出现支架内血栓;

极晚期支架内血栓:一年后出现支架内血栓。

5

急性冠脉闭塞

预防:正确选用器材(导引导管/导引钢丝);规范操作:导引导管深插、注射造影剂用力适当、导引钢丝由软至硬、球囊从小直径开始、支架覆盖病变(夹层);充分抗凝;保证 PCI 质量,如:支架覆盖病变(夹层)、支架扩张充分、贴壁良好、血流良好;对于高危患者,术后充分抗栓。

6

支架脱载

常见于病变未充分扩张时植入支架;病变弯曲、钙化;支架与球囊未贴紧;支架后撤被指引导管卡脱;经支架网孔进分支支架。

处理:取出支架,用一小球囊套入支架,扩张时取出;用另一钢丝与原钢丝缠绕,带出支架;伸进球囊,原位植入;再植入一支架将其压扁。

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